Magistrát města Karviné
Odbor školství a rozvoje 
Silniční správní úřad

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace ZA ÚČELEM ZŘIZOVÁNÍ a provozu stánků, pojízdných či přenosných prodejních a jiných podobných zařízení (prodejní stánky, stojany, pulty, restaurační zahrádky atd.)

VYPLŇTE ČITELNĚ:
•	u právnických osob (obch. jméno, adresa sídla společnosti, zápis v obch. rejstříku, IČO,  telefonní spojení)
•	u fyzických osob (jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště, telefonní spojení) 
•	u fyzických osob v souvislosti s její podnikatelskou činností (jméno, příjmení, popřípadě dodatek, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné evidenci jako místo podnikání, případně adresa pro doručování, telefonní spojení)

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

Termín zvl. užívání MK: ………………………………………………………………………………………

V době (hod.) od: …………………………….. do: ………………………………......................................

Přesné určení místa (např. městská část, ulice, parc. č.): ..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

 zábor (m2)..........................................................................................................................................

Typ umístěného zařízení: ……………………………..…..…………………………………………………
(např. stánek, stojan, pult atpod.): 

Účel zvl. užívání: …………………………………….………………………………………………………

Zodpovědná osoba za průběh zvláštního užívání: .............................................................................

Odhadovaný vliv zvl. už. (popř. ruch tímto užíváním vyvolaný) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace včetně návrhu řešení vzniklé situace: .................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Karviná dne: .......................................                      Podpis žadatele: ..................................................

Přílohy:- fotokopie povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání,     		  pokud je takové povolení zapotřebí podle zvl. předpisů1)
	- situační plánek se zakreslením umístění zařízení
	- doklad o zaplacení správního poplatku
	- souhlas vlastníka dotčené pozemní komunikace nebo přilehlé nemovitosti
             - stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů2)
	- souhlas DI Policie ČR, je-li nutné z hlediska bezpečnosti a plynulosti silničního provozu
             - při zastupování plnou moc

1)Např. zákon č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění pozdějších předpisů

2) Např. zákon č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., energetický zákon, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 254/2001 Sb., vodní zákon, ve znění pozdějších předpisů, č. 44/1988 Sb., o ochraně a využití nerostného bohatství (horní zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 183/2006 Sb., stavební zákon, ve znění pozdějších předpisů