STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618, Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST   O  UZAVŘENÍ  DODATKU  KE  SMLOUVĚ   O   BUDOUCÍ   SMLOUVĚ O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE – OSOBNÍ, POZEMKOVÉ SLUŽEBNOSTI  A SOUVISEJÍCÍ UJEDNÁNÍ 

Žadatel:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)

jméno a příjmení:			 			r. č.  

obchodní jméno : *) 						IČ: *) 
								DIČ:*) .
bytem/místem podnikání (sídlo): 				tel:  
								e-mail:
a

jméno a  příjmení:						r. č. 

obchodní jméno: *) 						IČ: *)  
								DIČ:*) 
bytem/místem podnikání (sídlo):				tel:  
								e-mail:

žádáme o  uzavření   dodatku   ke   smlouvě   o budoucí smlouvě o zřízení věcného břemene a související ujednání číslo 

SBB/MMK/ 							         ze dne  

Odůvodnění žádosti:  

PROHLÁŠENÍ  ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Souhlasím s tím, aby v souvislosti s touto žádostí byly osobní údaje týkající se mé osoby shromažďovány a zpracovávány ve smyslu zákona číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Rovněž souhlasím se zveřejněním svých osobních údajů v materiálech předkládaných organům statutárního města Karviné k projednání, jakožto i pro případ projednávání případného dluhu vzniklého ze smluvního vztahu.  

Karviná dne:
								 	podpis žadatele

									podpis žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:

*) nehodící se škrtněte