STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618,  Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ SMLOUVY O BUDOUCÍ SMLOUVĚ O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE – OSOBNÍ, POZEMKOVÉ SLUŽEBNOSTI  A SOUVISEJÍCÍ UJEDNÁNÍ - NA DOBU VÝSTAVBY 

Žadatel: 
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)
jméno a příjmení.						r. č.:

obchodní jméno : *) 						IČ: *) 
								DIČ:*) 
bytem/místem podnikání (sídlo):				tel:   
								e-mail:
a

jméno a  příjmení: 						r. č.  

obchodní jméno: *) 						IČ: *) 
								DIČ:*)
bytem/místem podnikání (sídlo):				tel: 
								e-mail:
žádám o zřízení věcného břemene na části městského pozemku  parcelní číslo: 
 
katastrální území: 
	
o délce cca                                       (bm) vedení inženýrské sítě 

o výměře                                          (m2)  umístění zpevněné plochy 

o výměře cca                                    (m2)   zábor pozemku na dobu výstavby (výkopové práce)
   
V případě   požadavku   o  zřízení  věcného  břemene na více  pozemcích,  nutno  délku a výměru věcného břemene určit u každého pozemku samostatně !!! 

realizace stavby:               od:                                                       do: 

Odůvodnění žádosti:  

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Souhlasím s tím, aby v souvislosti s touto žádostí byly osobní údaje týkající se mé osoby shromažďovány a zpracovávány ve smyslu zákona číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Rovněž souhlasím se zveřejněním svých osobních údajů v materiálech předkládaných organům statutárního města Karviné k projednání, jakožto i pro případ projednávání případného dluhu vzniklého ze smluvního vztahu.  

Karviná dne: 								podpis žadatele

 					 													            podpis žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:
•	snímek z katastrální mapy se zakreslením věcného břemene (trasa vedení inženýrských sítí, umístění stavby zpevněné plochy k nemovitostem apod.) 
•	snímek z katastrální mapy se zakreslením záboru pozemku (výkopové práce po dobu výstavby)  
•	doklad o užívání nemovitosti, pokud žadatel není vlastníkem nemovitosti, ke které se věcné břemeno zřizuje
•	plná moc v případě zastupování žadatele jinou osobou
•	společné stanovisko statutárního města Karviné
•	plná moc k podpisu smlouvy včetně určení jména, příjmení a funkce osoby oprávněné podpisem smlouvy (originál nebo ověřená kopie)

*) nehodící se škrtněte