STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618,  Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ SMLOUVY O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE – OSOBNÍ, POZEMKOVÉ SLUŽEBNOSTI

Žadatel:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)

jméno a příjmení: 						r. č.  

obchodní jméno : *) 						IČ: *) 
								DIČ:*) 
bytem/místem podnikání (sídlo):				tel:   
								e-mail:
a

jméno a  příjmení: 			.			r. č.  

obchodní jméno: *)						IČ: *) 
								DIČ:*) 
trvale bytem: 							tel:   
								e-mail: 

žádáme o uzavření smlouvy o  zřízení věcného břemene  v souladu s ujednáním smlouvy o uzavření budoucí smlouvy o zřízení věcného břemene a související ujednání číslo smlouvy:

SBB/MMK/    							       ze dne 

Odůvodnění žádosti:  

PROHLÁŠENÍ  ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Souhlasím s tím, aby v souvislosti s touto žádostí byly osobní údaje týkající se mé osoby shromažďovány a zpracovávány ve smyslu zákona číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Rovněž souhlasím se zveřejněním svých osobních údajů v materiálech předkládaných organům statutárního města Karviné k projednání, jakožto i pro případ projednávání případného dluhu vzniklého ze smluvního vztahu.  

Karviná dne : 							podpis žadatel

								podpisu žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:
•	3 x geometrický plán (originál)
•	1 x doklad o vyčíslení délky (inženýrské sítě) nebo výměry (zpevněná plocha) věcného břemene, vystavený oprávněnou osobou, t. j.  geometrem, apod. 
•	kopie oznámení nebo ohlášení stavebníka stavebnímu úřadu o užívání dokončené stavby (fotokopie)
nebo
•	doklad prokazující, že lze stavbu užívat v souladu s obecně závaznými právními předpisy, je-li takový doklad vydán  (fotokopie)
nebo 
•	písemný souhlas stavebního úřadu, že užívání stavby nezakázal a že stavbu lze užívat (fotokopie)
nebo
•	kolaudační souhlas, bude-li vydán (fotokopie)
nebo
•	doklad, kterým byla povolena  realizace stavby 
nebo
•	prohlášení vlastníka stavby o tom, že stavba byla dokončena v případě, že stavbu lze užívat bez oznámení stavebnímu úřadu
•	doklad o předání  terénních úprav – uvedení pozemků do nezávadného stavu (fotokopie)
•	plná moc k podpisu smlouvy včetně určení jména, příjmení a funkce osoby oprávněné podpisem smlouvy (originál nebo ověřená kopie)
•	plnou moc k  zastupování žadatele  k podání žádosti (originál nebo ověřená kopie)

*) nehodící se škrtněte