M a g i s t r á t   m ě s t a   K a r v i n é
Odbor rozvoje

Žádost o povolení výjimky dle § 77 odst. 7 zák. č. 361/2000 Sb. o provozu na pozemních komunikací  a o změně některých zákonů ve znění zák. č. 411/2005 Sb.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VYPLŇTE ČITELNĚ:

u právnických osob (obch. jméno, adresa sídla společnosti, adresa pro doručování, zápis v obch. rejstříku, IČO – náležitosti dle § 37 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád + telefonní spojen, e-mail, datová schránka)
u fyzických osob (jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště - náležitosti dle § 37 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád + telefonní spojení, e-mail) 

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

Žádáme o vydání výjimky z dopravního značení za účelem:

……………………………………………………………………………………………………..…

1. Místo, územní rozsah, popřípadě trasa, po které se bude automobil pohybovat (Karviná - část obce, přesné určení místa,oblast nebo ulice, příp. parcelní číslo):

……………………………………………………………………………………………………………

2. Z dopravní značky (ček):  …………………………………………………………………………

3. Doba pro udělení výjimky od:  ............................................. do: …………………………………….

4.	SPZ, RZ vozidla: ……………………. Tovární značka, typ vozidla: ……………………………….

5.	Odůvodnění: ………………………………………………………………………………………….

6. 	Jméno, příjmení a trvalý pobyt nebo obchodní název a sídlo provozovny majitele vozidla, není-li sám žadatelem:

…………………………………………………………………………………………………………

V Karviné dne: .........................................      Podpis žadatele (čitelně): ............................................ 
                                                                         (Oprávněná osoba)

K žádosti přiložte následující doklady:
Souhlas majitele pozemní komunikace (OM MMK nebo SSMSK, stř. Karviná)