Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení komunálních služeb
adresa pro písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618/11, Karviná-Fryštát, (budova B)

Žádost o povolení UŽÍVÁNÍ VEŘEJNÉHO PROSTRANSTVÍ za účelem provádění výkopových prací, umístění stavebních zařízení a skládek a za účelem umístění reklamních zaŘízení

VYPLŇTE ČITELNĚ:
- u právnických osob:	(název, sídlo, IČ, telefonní spojení, příp. e-mail)
- u fyzických osob:	(jméno, příjmení, trvalý pobyt, IČ, telefonní spojení, příp. e-mail)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Žádáme o povolení užívání veřejného prostranství za účelem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Místo zásahu (Karviná – část obce, přesné určení místa, ulice, č. p., parcelní číslo využívaného pozemku): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rozsah užívání (m2): ……………………………………………………………………………………………….
Doba užívání VP od: ……………………………………………………………………………………………….
Ukončení hrubých terénních úprav do: …………………………………………………………………………….
Provedení jemných terénních úprav do: ……………………………………………………………………………

K žádosti musí být přiloženy následující doklady:
•	Situační snímek se zakreslením a okótováním polohy zásahu
•	Plnou moc k zastupování
•	Platné stavební povolení

Karviná dne: ……………………………					……………………………
									          podpis žadatele
Poučení
podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění

Statutární město Karviná, Magistrát města Karviná, Odbor majetkový, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, poučuje tímto osobu poskytující osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění (dále jen „zákon“), takto: 
1. Výše uvedené osobní údaje budou použity pro vydání povolení k užívání veřejného prostranství za účelem provádění výkopových prací, umístění stavebních zařízení a skládek a za účelem umístění reklamních zažízení. 
2. Výše uvedené osobní údaje jsou zpracovány Odborem majetkovým Magistrátu města Karviné. 
3. Výše uvedené osobní údaje mohou být zpřístupněny pověřeným kontrolním orgánům, správci místního poplatku (Odbor ekonomický Magistrátu města Karviná) a Městské policii Karviná.
4. Výše uvedené osobní údaje byly poskytnuty dobrovolně.
5. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům, právo na opravu osobních údajů, jakož i další práva stanovená v § 21 zákona. 
6. Jako subjekt údajů máte právo podat podnět nebo stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů v případě porušení povinností stanovených zákonem při zpracování osobních údajů.
7. Jako subjekt údajů máte právo dle § 12 zákona na informaci o zpracování svých osobních údajů.

V Karviné dne ………….…………….				..................................................
								 podpis osoby poskytující údaje