Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení komunálních služeb
adresa pro písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618/11, Karviná-Fryštát, (budova B)

Žádost o povolení UŽÍVÁNÍ VEŘEJNÉHO PROSTRANSTVÍ za účelem umístění dočasných staveb, zařízení sloužících pro poskytování prodeje a služeb a PODOBNÝCH ZAŘÍZENÍ (prodejní stánky, stojany, pulty, restaurační zahrádky atpod.)

VYPLŇTE ČITELNĚ:
- u právnických osob:	(název, sídlo, IČ, telefonní spojení, příp. e-mail)
- u fyzických osob:	(jméno, příjmení, trvalý pobyt, IČ, telefonní spojení, příp. e-mail)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
zodpovědná osoba za užívání VP: …………………..…………………………….………………………………..

Termín užívání VP: ………………………………………………………………………………………………...

V době (hod.) od: …………………………….. do: ……………………………….................................................

Přesné určení místa (např. městská část, ulice, parc. č.): ..........................................................................................

......................................................................................................... zábor (m2).........................................................

Typ umístěného zařízení: ………………………………………………………………………………………….
(např. stánek, stojan, pult atpod).: ……………………….……………………........................................................

Účel užívání VP: ……………………………………..…………………………………………………………….

Karviná dne: ...................................................................		.................................................................
								                podpis žadatele

Přílohy: 		- fotokopie oprávnění k podnikatelské činnosti
		- situační plánek se zakreslením umístění zařízení
		- souhlas vlastníka pozemku nebo přilehlé nemovitosti

Vlastník pozemku, případně vlastník přilehlé nemovitosti, čestně prohlašuje, že mu není znám důvod, který by na základě rozhodnutí příslušného správního orgánu znemožňoval užívání požadované plochy uvedeným způsobem (např. kolaudační rozhodnutí, dopravně-bezpečnostní předpisy aj.).

Karviná dne: .............................................			...........................................................
							          podpis vlastníka pozemku

Poučení
podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění

Statutární město Karviná, Magistrát města Karviná, Odbor majetkový, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, poučuje tímto osobu poskytující osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění (dále jen „zákon“), takto: 
1. Výše uvedené osobní údaje budou použity pro vydání povolení k užívání veřejného prostranství za účelem umístění dočasných staveb, zařízení soužících pro poskytování prodeje a služeb a podobných zařízení. 
2. Výše uvedené osobní údaje jsou zpracovány Odborem majetkovým Magistrátu města Karviné. 
3. Výše uvedené osobní údaje mohou být zpřístupněny pověřeným kontrolním orgánům, správci místního poplatku (Odbor ekonomický Magistrátu města Karviné) a Městské policii Karviná.
4. Výše uvedené osobní údaje byly poskytnuty dobrovolně.
5. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům, právo na opravu osobních údajů, jakož i další práva stanovená v § 21 zákona. 
6. Jako subjekt údajů máte právo podat podnět nebo stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů v případě porušení povinností stanovených zákonem při zpracování osobních údajů.
7. Jako subjekt údajů máte právo dle § 12 zákona na informaci o zpracování svých osobních údajů.

V Karviné dne ………….………                                                            ………………………………………….
                                                                                                                       podpis osoby poskytující údaje