Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení provozu a údržby majetku
adresa pro písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618/11, Karviná-Fryštát, (budova B)

Žádost o výstavbu parkovací plochy

požadované umístění parkovací plochy
	
městská část:	
	
ulice:	
	
číslo popisné:	
	
upřesnění (např. mezi domy):	

údaje o žadateli
	
jméno žadatele:	
	
kontaktní adresa žadatele:	
	
tel. kontakt žadatele:	
	
e-mail žadatele:	

schematický náčrt požadované parkovací plochy:

datum:							podpis žadatele:

Nedílnou součástí žádosti o výstavbu parkovací plochy je jmenný soupis souhlasu dotčených vlastníků (případně nájemníků) okolních nemovitostí. V případě, že žádost podává družstvo, či společenství vlastníků, je možno jmenný souhlas s žádostí o výstavbu parkovací plochy nahradit např. kopií zápisů o projednání na jednotlivých členských schůzích, které budou podepsány dle příslušných stanov. 

Souhlasím s výstavbou výše uvedené parkovací plochy
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Vyplněním a podpisem této žádosti souhlasím, že Statutární město Karviná, IČO: 00297534, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, coby správce osobních údajů, zpracovává uvedené osobní údaje, a to za účelem a po dobu zpracování nezbytném pro splnění úkolu ve veřejném zájmu dle čl. 6 odst. 1 písm. c) a e) Obecného nařízení Evropského parlamentu a rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů  a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES a zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, tj. pro ověření, že požadavek na výstavbu parkovací plochy má v zájmové oblasti nadpoloviční podporu.
Souhlas je udělen dle nařízení Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 Obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „Nařízení“) a zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů.
Statutární město Karviná, sídlo Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná, IČO: 00297534, coby správce, je oprávněno zpracovávat osobní údaje manuálně i automatizovaně rovněž prostřednictvím určených zpracovatelů, jejichž aktuální seznam poskytne na vyžádání. Osobní údaje budou zpřístupněny pouze oprávněným zaměstnancům správce či případně zaměstnancům zpracovatele, a to pouze v míře nezbytné pro účely zpracování. Tento souhlas lze kdykoli písemně odvolat. 
Osobními údaji rozumíme: jméno a příjmení, bydliště, podpis.
Dále poskytuji statutárnímu městu Karviná souhlas k tomu, aby výše uvedené osobní údaje využil na zajištění výstavby parkovací plochy. Tento souhlas uděluji do doby výstavby a po dobu 10 let od udělení souhlasu.          
Svým podpisem tohoto formuláře prohlašuji, že jsem byl správcem osobních údajů informován o svých právech a povinnostech, zejména o svém právu
a)	na přístup k osobním údajům (čl. 15 Nařízení)
b)	na opravu nepřesných nebo nepravdivých osobních údajů (čl. 16 Nařízení)
c)	na výmaz osobních údajů, nejsou-li již osobní údaje potřebné pro účely, pro které byly shromážděny či jinak zpracovány (čl. 17 Nařízení)
d)	na omezení zpracování osobních údajů (čl. 18 Nařízení)
e)	na přenositelnost údajů (čl. 20 Nařízení)
f)	na vznesení námitky je-li zpracování osobních údajů prováděno ve veřejném zájmu či pro účely oprávněných zájmů správce (čl. 21 Nařízení) 
g)	podat proti správci stížnost u dozorového  orgánu (čl. 77 Nařízení)

Jmenovaným pověřencem je: Mgr. Lenka Feberová, LL.M. email: poverenec@karvina.cz, kontaktní adresa: Karola Śliwky 618/11, 733 24 Karviná-Fryštát.
Správce osobních údajů zpracovává výše uvedené osobní údaje v míře a za účelem uvedeným výše. Na správce osobních údajů a pověřence je možno se obracet za účelem uplatnění práva na přístup k osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, vznést námitku proti zpracování, jakož i uplatnění práva na přenositelnost údajů a dalších práv podle Nařízení. Správce je možno kontaktovat na adrese Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát, emailu epodatelna@karvina.cz   či datovou schránkou es5bv8q .
Dále prohlašuji, že jsem byl poučen o tom, že poskytnutí osobních údajů prostřednictvím tohoto formuláře je zcela dobrovolné, a dále že se mohu výše uvedenými způsoby obrátit na správce a pověřence v případě odvolání souhlasu se zpracováním osobních údajů.

jméno:	bydliště
(č. popisné)	podpis:	Souhlasím 	Nesouhlasím	
datum