Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	Magistrát města Karviné
		Odbor rozvoje
	Ulice:	Fryštátská 72/1
	PSČ, obec:	733 24  Karviná

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:  ŽÁDOST O VYJÁDŘENÍ Z ÚZEMNÍHO HLEDISKA 
  O podmínkách využívání území a změn jeho využití 

I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování), telefon
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování), telefon
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby, telefon	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání informace více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené  v samostatné příloze:
   ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen (na základě doložené plné moci):  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

II.    Pozemky dotčené záměrem na změnu v území  

obec	katastrální území	parcelní číslo	

			

			

			

Jedná-li se o více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:
 ano            ne

III.    Údaje o současném stavu využívání pozemků a stavbách na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................... 
..........................................................................................................................................................................

IV.    Údaje o záměru na změnu v území
(popis záměru nebo účelu žádosti o vyjádření z územního hlediska)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

………………………………………………..
								podpis žadatele nebo jeho zástupce