Evidenční číslo (vyplní poskytovatel):	

 ZÁVĚREČNÉ VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA KARVINÉ	
Rok poskytnutí dotace: 2019	Dotační titul:	
Příjemce dotace (přesný název dle zřizovací listiny, stanov) u fyz. osob jméno a příjmení		
Název projektu/činnosti		
Statutární zástupce příjemce dotace (jméno, příjmení, funkce)		
Výše poskytnuté dotace z rozpočtu statutárního města Karviná (Kč)		Výše vyčerpané dotace z rozpočtu statutárního města Karviná celkem (v Kč)		

 ÚDAJE O PROJEKTU/ČINNOSTI	
Závěrečná zpráva – stručný popis realizace projektu/činnosti	

	

	

	

	
	
Cílová skupina		
Počet klientů zúčastněných na projektu/činnosti	Celkem za organizaci	Z toho s trvalým pobytem v Karviné	
			
Doba dosažení účelu od		Doba dosažení účelu do		
Způsob propagace statutárního města Karviné (poskytovatele dotace) při vlastní realizaci projektu/činnosti (povinná publicita).	
	
Další partneři na realizaci projektu/činnosti.	

POLOŽKOVÉ VYÚČTOVÁNÍ PROJEKTU/ČINNOSTI	
Výdaje související s projektem/činností	Skutečné výdaje na projekt/činnost v Kč	Čerpání z poskytnuté dotace v Kč	

			

			

			

CELKEM			

VRATKA NEVYČERPANÉ DOTACE	
Výše nevyčerpané dotace v Kč		
Vratka provedena dne		

UPOZORNĚNÍ
•	Nedílnou součástí vyúčtování je příloha – Přehled o úhradách plateb čerpané dotace (účetní evidence příjemce).
•	Příjemce je povinen při vyúčtování dotace postupovat v souladu s uzavřenou Smlouvou o poskytnutí dotace a platnými Zásadami pro poskytování dotací z rozpočtu statutárního města Karviné.
•	Příjemce je povinen předložit vyúčtování v termínu uvedeném ve Smlouvě o poskytnutí dotace.
•	Součástí vyúčtování dotace je informace o propagaci města (fotografie nebo jiná průkazná forma).

Za úplnost a pravdivost závěrečného vyúčtování:

…………………………………………...
podpis statutárního zástupce příjemce

V Karviné dne ……………………………..