MAGISTRÁT MĚSTA KARVINÉ                                                   Odbor stavební a  životního prostředí	
		Fryštátská 72/1
		733 24  Karviná-Fryštát

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:     ŽÁDOST O ÚZEMNĚ PLÁNOVACÍ INFORMACI

podle ustanovení § 21 odst.1 písm. a), odst. 2 až 4 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 2 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.

  O podmínkách využívání území a změn jeho využití 
       (zejména na základě územně plánovacích podkladů a územně plánovací dokumentace)
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Žádá-li o vydání informace více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené  v samostatné příloze:
   ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen (na základě doložené plné moci):  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
II.    Pozemky dotčené záměrem na změnu v území  

obec	katastrální území	parcelní číslo	

			

			

			
Jedná-li se o více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:
 ano            ne
III.    Údaje o současném stavu využívání pozemků a stavbách na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IV.    Údaje o záměru na změnu v území
(popis záměru nebo účelu vydání územně plánovací informace)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

								
………………………………………………..
								podpis žadatele nebo jeho zástupce