STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618, Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST O UDĚLENÍ SOUHLASU STATUTÁRNÍHO MĚSTA KARVINÉ DLE 
§ 187 STAVEBNÍHO ZÁKONA

Žadatel:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: …………………………..

obchodní jméno: *) …………………………………………IČ: *) …………………………
………………………………………………………………DIČ:*) ………………………...
bytem/místem podnikání (sídlo): …………………………...tel: …………………………….
.................................................................................................e-mail: ………………………..
a

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: …………………………..

obchodní jméno: *)………………………………………….IČ: *) …………………………
………………………………………………………………DIČ:*) ………………………...
trvale bytem: ………………………………………………..tel: …………………………….
………………………………………………………………e-mail: …………………………

žádáme o udělení souhlasu statutárního města Karviné dle § 187 stavebního zákona v souvislosti s realizací stavby ……………………………………………………………….... k žádosti o vydání (územní souhlas, územní rozhodnutí, stavební povolení pro realizaci stavby).

Pro realizaci stavby BYLA/NEBYLA uzavřena SMLOUVA O BUDOUCÍ SMLOUVĚ O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE SLUŽEBNOSTI A SOUVISEJÍCÍ UJEDNÁNÍ.

MMK/SML/…………/………....			ze dne ………………………

Odůvodnění žádosti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Vyplněním a podpisem této Žádosti beru na vědomí, že statutární město Karviná, se sídlem Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát, IČO 00297534, coby správce osobních údajů, zpracovává uvedené osobní údaje, a to za účelem zpracování Žádosti a uzavření Smlouvy, a to včetně uvedení osobních údajů v materiálech orgánů města, a to po dobu, která je nezbytná pro plnění právní povinnosti dle čl. 6 odst. 1 písm. c) a splnění smlouvy dle čl. 6 odst. 1 písm. b) Obecného nařízení Evropského parlamentu a rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES.

Karviná dne: …………………				…………………………….
podpis žadatele

								…………………………..										podpis žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:
•	koordinační situace stavby, na které bude udělen souhlas
•	kopie vyjádření Odboru komunálních služeb k záměru

*) nehodící se škrtněte