STATUTÁRNÍ MĚSTO KARVINÁ
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení majetkoprávní
adresa pro písemný kontakt: Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618, Karviná-Fryštát (budova B)

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ SMLOUVY O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE SLUŽEBNOSTI

Žadatel:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: …………………………..

obchodní jméno: *) …………………………………………IČ: *) …………………………
………………………………………………………………DIČ:*) ………………………...
bytem/místem podnikání (sídlo): …………………………...tel: …………………………….
.................................................................................................e-mail: ………………………..
a

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: …………………………..

obchodní jméno: *)………………………………………….IČ: *) …………………………
………………………………………………………………DIČ:*) ………………………...
trvale bytem: ………………………………………………..tel: …………………………….
………………………………………………………………e-mail: …………………………

žádáme o uzavření smlouvy o zřízení věcného břemene v souladu s ujednáním smlouvy o uzavření budoucí smlouvy o zřízení věcného břemene a související ujednání číslo smlouvy:

MMK/SML/…………/………….			ze dne ………………………

Odůvodnění žádosti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.
Vyplněním a podpisem této Žádosti beru na vědomí, že statutární město Karviná, se sídlem Fryštátská 72/1, 733 24 Karviná-Fryštát, IČO 00297534, coby správce osobních údajů, zpracovává uvedené osobní údaje, a to za účelem zpracování Žádosti a uzavření Smlouvy, a to včetně uvedení osobních údajů v materiálech orgánů města, a to po dobu, která je nezbytná pro plnění právní povinnosti dle čl. 6 odst. 1 písm. c) a splnění smlouvy dle čl. 6 odst. 1 písm. b) Obecného nařízení Evropského parlamentu a rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES.

Karviná dne: …………………				…………………………….
podpis žadatele

								…………………………..										podpis žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:
•	3 x geometrický plán (originál)
•	1 x doklad o vyčíslení délky (inženýrské sítě) nebo výměry (zpevněná plocha) věcného břemene, vystavený oprávněnou osobou, t.j. geometrem, apod.
•	kopie oznámení nebo ohlášení stavebníka stavebnímu úřadu o užívání dokončené stavby (fotokopie)
nebo
•	doklad prokazující, že lze stavbu užívat v souladu s obecně závaznými právními předpisy, je-li takový doklad vydán (fotokopie)
nebo 
•	písemný souhlas stavebního úřadu, že užívání stavby nezakázal a že stavbu lze užívat (fotokopie)
nebo
•	kolaudační souhlas, bude-li vydán (fotokopie)
nebo
•	doklad, kterým byla povolena realizace stavby 
nebo
•	prohlášení vlastníka stavby o tom, že stavba byla dokončena v případě, že stavbu lze užívat bez oznámení stavebnímu úřadu
•	doklad o předání terénních úprav – uvedení pozemků do nezávadného stavu (fotokopie)
•	plná moc k podpisu smlouvy včetně určení jména, příjmení a funkce osoby oprávněné podpisem smlouvy (originál nebo ověřená kopie) – pouze v případě osoby podnikající
•	plnou moc k  zastupování žadatele k podání žádosti (originál nebo ověřená kopie)
*) nehodící se škrtněte